Главная » Бурение » Смешанно клеточный вариант. Классическая лимфома Ходжкина: нодулярный склероз

Смешанно клеточный вариант. Классическая лимфома Ходжкина: нодулярный склероз

Справка! Пока ученые не могут определить причин болезни, Часть из них склоняется к вирусной этиологии этого заболевания, по их мнению, причиной нодулярного склероза является вирус Эштейн-Барра, который провоцирует клеточные изменения на генном уровне.

Не стоит забывать и о факторах, которые дополнительно провоцируют заболевание:

Если пациент проживает в неблагополучных экологических условиях.
Если в его семейном анамнезе были предки, у которых были патологии лимфа-системы.
Радиационное воздействие.
Работа с пестицидами, растворителями органического происхождения, бензолами, и др.

Симптомы

Болезнь лимфомы Ходжкина, что называется, начинается и развивается исподволь.

Общие симптомы:

Высокая температура (свыше 38 градусов).
Больной, опять же по непонятным причинам, быстро худеет (теряет до 10 % за пол-года от нормального веса и более).
больной сильно потеет ночью.
По всему телу – ощущение сильного зуда.
Быстрая утомляемость, очень сильная слабость, больной вообще ничего не хочет делать.

Специфические симптомы:

На поверхности прощупываются припухшие лимфоузлы, начинаются болевые ощущения.
У больного бледная кожа (т.к. вместе с лимфомой наступает анемия).
Болит живот, спина, ощущение тяжести в животе, может быть понос (если поражены лимфоузлы в брюшной полости или другие органы, к примеру, печень и селезенка).
Наблюдается хронический кашель, одышка (если поражены лимфоузлы в грудной клетке).
Есть боль в суставах и/или костях (если поражены кости).

СПРАВКА! Перечисленные симптомы чаще всего прогрессируют очень медленно. От нескольких недель до многих месяцев. И они проявляются разным образом у разных людей. Но они не всегда являются признаком этой болезни. Например, если у взрослого или ребенка наблюдается даже несколько симптомов, это не всегда значит, что он болен таким видом рака. Этот диагноз может поставить только врач.

Изучите причины рассеянного склероза , о симптомах заболевания читайте в статье .

Как протекает у женщин и детей?

У взрослых женщин практически так же, как у мужчин . Единственное отличие – сильный пол страдает этим недугом чаще, чем слабый.

Касаемо детей, эта болезнь среди них не особо распространена. Она поражает примерно 1 ребенка из 100 тыс. Кроме того, не зарегистрирована официально эта болезнь у деток до года.

Обычно эта болезнь в детском возрасте локализуется в шейных отделах, что проявляется воспалениями во рту и носоглотке. Если недуг «захватывает» грудную клетку, и/или легочные ткани и /или перикард и плевру, то высока вероятность синдрома компрессии.
Вышеперечисленное проявляется следующими симптомами:

одутловатость лица, этот симптом дополняется синюшным оттенком кожи;
интенсивная одышка;
кашель, который изматывает, но не приносит облегчения;
может наблюдаться учащенное сердцебиение.

Стадии заболевания

Стадия зависит от размера и степени распространенности опухоли по тканям. Врачами выделяются 4 стадии лимфомы Ходжкина:

Для первой стадии характерно ограниченное местоположение опухоли. Чаще всего, на площади только одного узла либо в лимфоузлах одной области.
На 2-й стадии – поражение распространяется на область двух групп лимфоузлов или больше. Чаще всего они располагаются в соседних участках тела по одну сторону диафрагмы.
На 3-й стадии лимфоузлы поражаются уже с обеих сторон диафрагмы.
Для 4-й стадии этой болезни характерен патологический процесс по всей лимфатической системе диффузного характера.

Статистика по выздоровлению

Шансы на выздоровление от этой болезни очень высоки. У взрослых эта цифра – 85% от всего числа заболевших. У детей и вовсе- 95%. Но это лишь статистика. Главное – если вести максимально здоровый образ жизни , шансы на ремиссию становятся еще выше. Главное – чем раньше обратиться к врачу – тем выше вероятность выздоровления.

Методы лечения

Целью любого лечения любой болезни, в особенности опухоли – полная ремиссия, то есть отсутствие симптомов заболевания и их причины. Если о полной ремиссии говорить не приходится, то врачи говорят о частичной ремиссии.

Эта лимфома является излечимой, но почему же по статистике выздоравливают только около 85%, а не все 100? Это зависит от очень многих факторов.

Лимфома Ходжкина (Болезнь Ходжкина) является локализованной или диссеминированнои злокачественной пролиферацией клеток лимфоретикулярной системы, поражающей главным образом ткань лимфатических узлов, селезенки, печени и костного мозга.

Симптомы заболевания включают безболезненную лимфаденопатию, иногда с лихорадкой, ночными потами, постепенную потерю веса, зуд, спленомегалию и гепатомегалию. Диагноз основан на биопсии лимфоузлов. Лечение в 75 % случаев приводит к выздоровлению и состоит из химиотерапии и/или лучевой терапии.

В США ежегодно диагностируется около 75 000 новых случаев лимфомы Ходжкина. Соотношение мужчин и женщин составляет 1,4:1. Лимфома Ходжкина редко встречается до 10 лет и наиболее часто между 15 и 40 годами.

Код по МКБ-10

C81 Болезнь Ходжкина [лимфогранулематоз]

C81.0 Болезнь Ходжкина - лимфоидное преобладание

C81.1 Болезнь Ходжкина - нодулярный склероз

C81.2 Болезнь Ходжкина - смешанно-клеточный вариант

C81.3 Болезнь Ходжкина - лимфоидное истощение

C81.7 Другие формы болезни Ходжкина

C81.9 Болезнь Ходжкина неуточненная

Причины и патофизиология лимфомы Ходжкина

Лимфома Ходжкина является результатом клональной трансформации В-клеток, которая приводит к образованию двуядерных клеток Рид-Штернберга. Причины заболевания неизвестны, но имеется взаимосвязь с наследственностью и внешними факторами (например, профессией, такой как деревообработка; лечением фенитоином, лучевой терапией или химиотерапией; инфицированием вирусом Эпштейна-Барр, Mycobacterium tuberculosis вирусом герпеса типа 6, ВИЧ). Риск заболевания повышен у лиц с определенным типом иммунной супрессии (например, больные, перенесшие трансплантацию, получающие иммуносупрессанты), у больных с врожденными иммунодефицитными состояниями (например, атаксия-телеангиэктазия синдромы Кляйнфелтера, Чедиака-Хигаши, Вискотта-Олдрича), у больных с определенными аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, нетропическая спру, синдром Шегрена, СКВ).

У большинства больных происходит медленно прогрессирующее нарушение клеточного иммунитета (функция Т-клеток), что способствует развитию бактериальных, нетипичных грибковых, вирусных и протозойных инфекций. Гуморальный иммунитет (продукция антител) также нарушен у больных с прогрессированием заболевания. Причиной летальных исходов часто является сепсис.

Симптомы болезни Ходжкина

Большинство больных обращаются к врачу с безболезненными увеличенными шейными лимфоузлами. Однако боль в области пораженных мест может возникать после употребления алкогольных напитков, что является одним из ранних признаков заболевания, хотя механизм возникновения боли неясен. Иная манифестация болезни развивается при распространении опухоли через ретикулоэндотелиальную систему в смежные ткани. Для нее характерно раннее появление интенсивного зуда. Общими симптомами являются подъем температуры, ночные поты, самопроизвольная потеря веса (>10 % веса тела за 6 месяцев), могут присутствовать признаки поражения внутренних лимфоузлов (медиастинапьных или забрюшинных), висцеральных органов (печень) или костного мозга. Часто имеется спленомегалия, может развиваться гепатомегалия. Иногда имеется лихорадка Пеля-Эбштейна (чередование повышенной и нормальной температуры тела; появление в течение нескольких дней высокой температуры тела, затем в последующие несколько дней или недель смена на нормальную или пониженную температуру). При прогрессировании заболевания возникает кахексия.

Вовлечение костей часто происходит бессимптомно, но могут возникать вертебральные остеобластные повреждения (слоновьи позвонки) и реже боли из-за остеолитических повреждений и компрессионных переломов. Внутричерепные поражения, а также поражения желудка и кожи встречаются редко и предполагают наличие ВИЧ-ассоциированной лимфомы Ходжкина.

Локальные компрессии опухолевыми массами часто вызывают симптомы, такие как желтуха, вызванная внутрипеченочной или внепеченочной обструкцией желчного протока; отек ног, обусловленный обструкцией лимфатических протоков в паховой области или тазу; одышка и хриплое дыхание, при трахеобронхиальной компрессии; легочные абсцессы или каверны вследствие инфильтрации легочной паренхимы, которые могут симулировать долевую консолидацию или бронхопневмонию. Эпидуральная инвазия может привести к компрессии спинного мозга и вызвать параплегию. Синдром Горнера и паралич гортани могут быть вызваны компрессией увеличенными лимфоузлами симпатического шейного и возвратного гортанного нервов. Невралгии могут быть следствием компрессии корешка нерва.

Стадирование болезни Ходжкина

После установления диагноза выбор терапии определяется стадией болезни. Обычно используется система стадирования, принятая в Ann Arbor и основанная на следующих данных: внешнем врачебном осмотре; результатах инструментальных исследований, включая КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, таза; биопсии костного мозга. Проведение лапаротомии не является непременным условием. Другими обследованиями для определения стадии болезни могут быть ПЭТ-сканирование, функциональные кардиологические и пульмонологические тесты.

Cotswold-модификация системы NN RBOR стадирования лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом

Субкатегория Е указывает на вовлечение экстранодальных зон, смежных с пораженными лимфоузлами (например, поражение медиастинальных лимфоузлов, корней легких с инфильтрацией смежных зон ткани легких классифицируется как НЕ стадия). Категория, классифицируемая как «А», указывает на отсутствие системных симптомов, «В» указывает на присутствие системных симптомов (потеря веса, лихорадка или ночные поты). Системные симптомы обычно встречаются при III или IV стадиях (20-30 % больных); «X» используется для обозначения размера поражения, которое больше 10 см в максимальном измерении или больше 1/3 диаметра грудной клетки на рентгенограмме.

Буквой А при любой стадии обозначается отсутствие у больного системных клинических проявлений. Буква В указывает на наличие у больного в анамнезе по крайней мере одного системного симптома. Наличие системных симптомов коррелирует с ответом на лечение.

Диагностика лимфомы Ходжкина

Лимфома Ходжкина подозревается у больных с безболезненной лимфаденопатией или медиастинальной аденопатией, обнаруживаемых на рутинном рентгенологическом обследовании. Подобная лимфаденопатия может быть результатом инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, неходжкинской лимфомы или лейкоза. Рентгенологическая картина органов грудной клетки сходна с раком легкого, саркоидозом или туберкулезом.

За рентгенографией органов грудной клетки обычно следует биопсия лимфатического узла, если данные подтверждаются на КТ или ПЭТ. При увеличении только медиастинальных лимфоузлов выполняется медиастиноскопия или процедура Чемберлейна (ограниченная левая верхняя торакотомия, позволяющая взять биопсию медиастинального лимфоузла с помощью медианоскопа). Для диагностики лимфомы также может быть рекомендована биопсия под контролем КТ.

Необходимо выполнить общий анализ крови, СОЭ, щелочную фосфатазу, печеночные и почечные функциональные тесты. Выполнение других обследований зависит от показаний (например, МРТ при симптомах поражения спинного мозга, сканирование костей при оссалгиях).

При биопсии выявляются клетки Рид-Штернберга (большие бинокулярные клетки) в характерном гетерогенном клеточном инфильтрате, состоящем из гистиоцитов, лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток и эозинофилов. Классическая лимфома Ходжкина имеет 4 гистологических подтипа; также имеется тип лимфоцитарного преобладания. Определенные антигены на клетках Рид-Штернберга могут помочь в дифференцировке лимфомы Ходжкина с НХЛ и классической лимфомы Ходжкина с типом лимфоцитарного преобладания.

Могут выявляться отклонения в результатах других методов исследования, но они не имеют большой диагностической ценности. В общем анализе крови может быть небольшой полиморфонуклеарный лейкоцитоз. Иногда на ранней стадии проявляется лимфоцитопения, которая с развитием болезни становится более глубокой. У 20 % пациентов может присутствовать эозинофилия и тромбоцитоз. Анемия, часто микроцитарная, обычно развивается с прогрессированием болезни. Анемия характеризуется нарушением реутилизации железа и низким уровнем сывороточного железа, низкой железосвязывающей способностью и повышенным содержанием железа в костном мозге. При инфильтрации костного мозга, что характерно для типа лимфоидного истощения, развивается панцитопения. Гиперспленизм может проявляться у больных с выраженной спленомегалией. Может наблюдаться повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, но это не всегда указывает на поражение печени или костного мозга. Повышение уровня лейкоцитарной щелочной фосфатазы, сывороточного гаптоглобина, СОЭ и других острофазовых показателей обычно отражает активность болезни.

Гистологические подтипы лимфомы Ходжкина (классификация ВОЗ)

Гистологический тип	Морфологические особенности	Иммуно-фенотип	Встреча-емость
Классический
Нодулярный склероз	Плотная фиброзная ткань вокруг узелков ткани Ходжкина
Смешанноклеточный	Умеренное количество клеток Рид-Штернберга со смешанным инфильтратом
Лимфоидное преобладание	Мало клеток Рид-Штернберга, много В-клеток, сетчатый склероз
Лимфоидное истощение	Многочисленные клетки Рид-Штернберга и интенсивный фиброз
Нодулярный тип лимфоидного преобладания
	Мало неопластических клеток (L&H клетки), много малых В-клеток, нодулярные признаки

Лечение лимфомы Ходжкина

Лечение больных при IA, IIА, IB или IIВ стадиях заболевания обычно проводится с использованием химиотерапии в сочетании с лучевой терапией. Такая терапия приводит к выздоровлению 80 % больных. У больных с наличием основной опухолевой массы в средостении сроки проведения химиотерапии могут быть более продолжительными и перед началом лучевой терапии применяются различные схемы химиотерапии.

При IIIA стадии обычно используется комбинированная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией на зоны основного поражения или без нее. Выздоровление достигается в 75-80 % случаев.

При IIIB стадии требуется проведение полихимиотерапии, иногда в сочетании с лучевой терапией. Применение только лучевой терапии не приводит к излечению. Выздоровление достигается в 70- 80 % случаев.

При IVA или IVB стадиях используется полихимиотерапия по схеме ABVD [доксорубицин (адриамицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин], приводя к полной ремиссии 70-80 % больных, с 10-15-летней выживаемостью без признаков заболевания у 50 % больных. Схема МОРР [мехлоретамин, винкристин (онковин), прокарбазин, преднизолон] больше не используется из-за побочных эффектов, включая вторичную анемию. Эффективны также следующие препараты: нитрозомочевина, ифосфамид, цисплатин или карбоплатин, этопозид. Обещающей является комбинация препаратов Stanford V, представляющая 12-недельный режим химиотерапии. Больные, которые не достигли полной ремиссии или у которых произошел рецидив болезни в пределах 12 месяцев, имеют плохой прогноз. У больных с рецидивом или рефрактерной формой заболевания при наличии ответа на химиотерапию может быть эффективной аутологичная трансплантация стволовых кроветворных клеток.

Осложнения терапии болезни Ходжкина

Химиотерапия с применением режимов подобных МОРР повышает риск возникновения вторичного лейкоза, который обычно развивается спустя 3 года. Химиотерапия и лучевая терапия повышают риск возникновения злокачественных солидных опухолей (например, рак молочной железы, ЖКТ, легкого, саркомы мягких тканей). Облучение средостения повышает риск развития коронарного атеросклероза. Риск возникновения рака молочной железы повышается у женщин спустя 7 лет после завершения лучевой терапии на близлежащие лимфатические узлы.

Лимфома Ходжкина. Наблюдение после завершения лечения

Программа

Врачебный осмотр, общий анализ крови, тромбоциты, СОЭ, биохимический анализ крови

Первые 2 года - через 3-4 месяца, 3-5 лет - через 6 месяцев, > 5 лет - через 12 месяцев

Рентгенография органов грудной клетки при каждом визите, если КТ грудной клетки не выполнялось

Прогноз при лимфоме Ходжкина

При лимфоме Ходжкина отсутствие рецидива заболевания в течение 5 лет рассматривается как выздоровление; возникновение рецидива спустя 5 лет является крайне редким случаем. Химиотерапия с лучевой терапией или без нее позволяет добиться выздоровления более чем у 75 % вновь диагностированных больных. Выбор лечения достаточно сложен и зависит от стадии заболевания.

Лимфома что это за болезнь? Это поражение лимфатической системы организма различными злокачественными опухолями, то есть лимфатических узлов вместе с мелкими сосудами, что их объединяют. При лимфоме опухолевые клетки начинают неограниченно делиться, а потомки – заселять лимфатические узлы (ЛУ) и/или внутренние органы и нарушать их нормальную работу.

Лимфома Ходжкина

Более 30 болезней с различными клиническими проявлениями, течением и прогнозом объединяет понятие « ». Основные типы лимфом – лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Они относятся к лимфопролиферативным заболеваниям, поражающим любой орган, имеющим разные гистологические и клинические симптомы и прогноз. В– и Т-клеточные лимфопролиферативные болезни (за исключением В- и Т-клеточные лейкозы) объединены в группу – « ».

Первичное развитие лимфопролиферативного заболевания в костном мозге называют (например, ). Первичное возникновение опухоли в лимфоидной ткани вне костного мозга называют лимфомой. Если лимфома возникает из лимфоидной ткани внутреннего органа: головного мозга, печени, толстой кишки и иных, тогда к слову « » добавляют название пораженного органа, например, « ».

Лимфома Ходжкина, что это такое?

Лимфома Ходжкина - это злокачественное новообразование, связаное с заболеванием лимфоидной ткани. Распространение на органы происходит через лимфоциты, мешая при этом их нормальному функционированию.

Впервые описал болезнь в 1832 году Томас Ходжкин, название введено в ВОЗ в 2001 году. Лимфома Ходжкина имеет второе название – лимфогранулематоз. Она поражает организмы мужчин чаще, чем женские.

Фолликулярная смешанно-мелкоклеточная лимфома состоит из малых клеток с расщепленным ядром и крупных клеток. В клетках Рид-Штернберга заметен смешанный инфильтрат. После ее лечения наступает продолжительная ремиссия без рецидивов. Прогнозы излечения весьма высокие.

Лимфоидное истощение

Наиболее редкой разновидностью классической лимфомы является лимфоидное истощение. Встречается у 5% людей после 50 лет,

В опухоли преобладают клетки Reed-Sternberg. Между ними заметны небольшие вкрапления лимфоцитов. При диффузном склерозе резко преобладают разрастания грубых тяжей волокон соединительной ткани, в которых выпадают аморфные белковые массы. В опухолевых клетках постоянно снижается уровень лимфоцитов.

Стадии лимфом Ходжкина

При установлении стадий лимфомы Ходжкина использовался анамнез, клиническое обследование, данные биопсии, а также результаты обследования, полученные визуально, различалось проявление болезни: лимфатическое (нодальное) и экстралимфатическое (экстранодальное).

Символом Е обозначают экстралимфатическое (экстранодальное) проявление.

Классификация лимфомы Ходжкина стадиям:

При лимфоме Ходжкина 1 стадии поражается одна лимфатическая зона или структура (I). Поражается одна лимфатическая зона или структура, вовлекаются прилегающие ткани (IЕ). Локализовано поражается один экстралимфатический орган (IЕ).
На 2 стадии, локализовано поражается один экстралимфатический орган и его регионарные лимфатические узлы с поражением (или без захвата) других лимфатических зон с одной стороны диафрагмы (IIЕ). Прогноз на 2 стадии в течение 5 лет составляет 90-95%.
На 3 стадии поражаются лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы (III). Патологический процесс сочетается с локализовано пораженным одним экстралимфатическим органом или тканью (IIIЕ), с селезенкой (IIIS), или с поражением того и другого (IIIЕ + S). Лимфома Ходжкина 3 стадия: прогноз на выживание – 65-70% (по разным источникам).
При лимфоме Ходжкина 4 стадии подвергается диссеминированному поражению один или несколько экстралимфатических органов с повреждением лимфатических узлов или без него; изолированно поражается экстралимфатический орган с захватом отдаленного лимфатического узла. Прогноз на выживание в течение 5 лет – 55-60%.

Если ремиссия превышает пятилетний барьер, тогда лимфому Ходжкина считают излеченной. Однако исследования организма следует проводить ежегодно, поскольку рецидив может произойти и после 10-20-летней ремиссии. Возможно проявление отдаленного последствия после химиотерапии – кардиомиопатии (поражения миокарда).

Диагностика болезни

Диагностика лимфомы Ходжкина проводится следующим образом:

исследуется анамнез на наличие симптомов интоксикации;
устанавливают «алкогольные» болевые зоны в местах поражения;
определяется темп роста лимфатических узлов;
тщательно пальпируют: все периферические группы лимфоузлов (подчелюстные и шейно-надключичные, подключичные и подмышечные, подвздошные и паховые, подколенные и бедренные, локтевые и затылочные), печени и селезенки;
ЛОР-врач осматривает носоглотку, небные миндалины;
проводят эксцизионную биопсию из самого раннего появившегося лимфатического узла. Его удаляют полностью с условием отсутствия механического повреждения.

Гистологическое исследование подтверждает диагноз, поскольку только при наличии конкретного описания диагностических клеток Березовского-Рид-Штернберга и сопровождающих клеток диагноз считают окончательным. По клинической картине, рентгенограмме, предположительному гистологическому или цитологическому заключению без описания клеток диагноз будет считаться спорным.

Для проведения гистологического исследования не берут паховые лимфоузлы, если в процессе участвуют их другие группы. Начальную диагностику не определяют только по одной пункционной биопсии.

Поэтому список диагностических мероприятий продолжает:

УЗИ периферических лимфоузлов: шейных, надключичных и подключичных, подмышечных, паховых и бедренных, брюшины и таза. При этом исследуют печень, селезенку, парааортальные и подвздошные лимфоузлы;
КТ области шеи, органов грудной клетки, живота и таза;
по показаниям – остеосцинтиграфия;
рентгенография костей (при жалобах больных на боли и выявленных изменениях на сцинтиграммах);
исследование группы крови и резус-фактора, общего анализа крови, включая на наличие уровня эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, на лейкоцитарную формулу, СОЭ;
исследование крови биохимическим методом на содержание креатинина, билирубина, мочевины, общего белка, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы;
исследование количества гормонов ЩЖ, если поражены шейные лимфатические узлы и планируется облучение шеи;
биопсия костного мозга, при этом проводят трепанобиопсию крыла подвздошной кости, поскольку цитологическое исследование окончательно не подтверждает диагноз;
сцинтиграфия с использованием галлия.

Если окончательно определена лимфома Ходжкина, диагностика формулируется с указанием стадии, В-симптомов (если имеются), зон массивного поражения, вовлечения экстранодальных зон и селезенки.

Наиболее значимыми факторами риска, определяющими прогноз болезни, являются:

А – массивное поражение средостения с медиастинально-торакальным индексом (МТИ) ≥ 0,33. МТИ определяют при соотношении максимальной ширины средостения и грудной клетки (уровень 5-6 позвонков грудной зоны);
В – экстранодальное поражение;
С – СОЭ ≥ 50 мм/ч на стадии А; СОЭ≥ 30 мм/ч на стадии Б;
D – поражение трех лимфатических зон и более.

Лечение лимфомы Ходжкина

Лечение лимфомы Ходжкина проводят, учитывая стадии и факторы риска болезни. Современную терапию соотносят с точно верификацией подварианта опухоли. Если диагностику упрощают и формируют «групповой» диагноз (например, «лимфома с высокой степенью злокачественности»), тогда ухудшается возможность для оказания лечебной помощи больному.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина и облучение входит в программы в зависимости от нозологического диагноза и стадийности болезни.

Цитостатическими агентами становятся по программе СНОР:

Преннизолон;
Рубомицин;

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина проводится интенсивно при отсутствии лейкемизации. При этом проводится последующая трансплантация аутологичного костного мозга, который заранее заготавливается больным до интенсивного лечения.

Полная ремиссия после применения современных программ происходит у 70-90% пациентов с первичной лимфомой. Безрецидивная выживаемость в 20 лет при полной ремиссии после первого этапа лечения превышает 60%.

Как самостоятельное лечение, хирургический метод не применяется при лимфоме Ходжкина. Лучевую терапию, как самостоятельный режим, используют в разовой дозе 1,5-2,0 Гр. Зоны клинически пораженных лимфоузлов облучают суммарной очаговой дозой 40-45 Гр, если применяется только лучевая терапия. Зоны профилактического облучения получают – 30-35 Гр. В России используют методику широкопольного облучения.

Лечение первичных больных с использованием монохимиотерапии не проводят. Исключение – ослабленные больные старческого возраста с наличием гипоплазии костного мозга после многократно проведенных курсов химии. Эффект монохимиотерапии – 15-30%, но и он обеспечивает некоторое время самочувствие удовлетворительным и сдерживает прогрессирование лимфомы Ходжкина у больных, которым нет возможности провести современные методы терапии.

Препараты химиотерапии, схемы и курсы используемые для лечения лимфомы Ходжкина

Чаще всего лечение проводят в монорежиме Винбластином. Доза – 6 мг/кг 1 раз в неделю. Интервал удлиняют до 2-3 недель после введения 3-4 инъекций.

Ежедневно вводят курсами:

по 100 мг Натулан, суммарная доза – 6-8 г;
по 10 мг Хлорамбуцил (5 дней), суммарная доза – 400-500 мг.

Первичным больным лимфомой Ходжкина применяют комбинированное химиолучевое лечение по схеме ABVD. Препараты, входящие в схему вводят внутрь вены в течение 1-14 дней. А именно, вводят (с интервалом 2 недели между курсами):

375 мг/м² - ;
10 мг/м² - ;
25 мг/ м² - ;
6 мг - .

С 15 дня после последнего введения лекарств начинается следующий цикл лечения. Предпочитают лечение по схеме ВЕАСОРР в режиме с эскалацией дозы:

день первый – внутривенно вводят 650 мг/м² Циклофосфамида и 25 мг/м² Доксорубицина;
день 1-3 (три) дня – вводят по 100 мг/м² Этопозида;
день восьмой - вводят 10 мг/м² Блеомицина и 1,4 мг/м² Винкристина;
внутрь принимают 1-7 дн. – по 100 мг/м² Прокарбазина и 2 недели по 40 мг/м² .

Перерыв до следующего курса составляет 7 дней (после приема Преднизолона) и 21 день после начала курса. Лучевую терапию проводят после химии.

Высокодозная химиотерапия при лимфоме Ходжкина (кроме пациентов со стадией IА с отсутствием факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания, которым применяют только одну лучевую терапию на пораженную зону – СОД 30 Гр) применяется, например, по следующим схемам:

1. Схема ABVD

Лечение проводят:

Доксорубицином – 25 мг/м² внутривенным вливанием (за 20-30 мин), Блеомицином – 10 мг/м² (за 10 мин) и Винбластином – 6 мг/ м² (за 15-30 мин) - в 1-й и 15 дни;
Дакарбазином – 375 мг/м² внутривенно за 15-30 мин в 1-15 дни.

Перерыв – 2 недели, следующий курс начинается на 29 день от начала курса предшествующего.

2. Схема BEACOPP-based

Лечение проводят:

Циклофосфамидом – 650 мг/м² внутрь вены (за 20-30 мин) в первый день;
Доксорубицином – 25 мг/м² внутрь вены (за 20-30 мин) в первый день;
– 100 мг/м² внутривенно (за 30-60 мин) в 1-3 дни;
Прокарбазином – 100 мг/м² внутрь в 1-7 дни;
Преднизолоном – 40 мг/м² внутрь в 1-14 дни;
Винкристином – 1,4 мг/ м² - поструйно внутрь вены на 8-й день (максимальная доза – 2 мг);
Блеомицином - 10 мг/ м² внутрь вены на 8-й день.

Очередной курс начинают спустя 7 дней после применения Преднизолона или на 22-й день от начала первого курса.

3. Схема BEACOPP-eacalated

Лечение проводят:

Циклофосфамидом – 1250 мг/м² внутрь вены (за 60 мин) – в 1-й день;
Доксорубицином – 35 мг/м² в/в (за 20-30 мин) в 1-й день;
Этопозидом – 200 мг/м² в/в (за 60 мин) в 1-3 дни;
Прокарбазином - 100 мг/м² в 1-7 дни;
Преднизолоном – 40 мг/м² внутрь на 1-14 день;
Винкристином – 1,4 мг/м² в/в поструйно на 8-й день (не более 2 мг);
Блеомицином – 10 мг/м² в/в (за 10-15 мин) на 8-й день;
Гранулоуцитарным колониестимулирующим фактором (G–CSF) подкожно на 8-14 день.

Начинают очередной курс спустя 7 дней после завершения приема Преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего курса.

4. Схема ВЕАМ

Лечение проводят:

BCNU (Кармустином) - 300 мг/м² в 1-й день;
Этопозидом - 100-200 мг/м² в 2-5-й дни;
Цитозаром - 200 мг/м² каждые 12 часов во 2-5-й дни;
- 140 мг/м² в 6-й день;
Аутомиелотрансплантацией и/или возвращением клеток-предшественников кроветворения периферической крови на 8-й день.

5. Схема CBV

Лечение проводят:

Циклофосфаном 1,5 г/м² в 1-4 дни;
Этопозидом 100-150 мг/м² каждые 12 часов, 6 введений в 1-3-й дни;
BCNU (Кармустином) 300 мг/м² в 1-й день;
Аутом иелотрансплантацией и/или возвращением клеток-предшественников кроветворения периферической крови на 5-й день.

Следующим обязате6льным компонентом лечения является лучевая терапия. Облучаются только зоны с исходным опухолевым процессом. Если стандартные режимы химиотерапии не приносят эффекта, проводят высокодозную химиотерапию и трансплантируют стволовые гемопоэтические клетки.

Для лечения больных с ограниченными стадиями используют программу лечения: 2-3 курса ABVD и облучение зон с опухолевым процессом – доза 30 Гр. Следующий курс – через 2 недели.

Информативное видео

Народная терапия при лимфоме Ходжкина

Лечение лимфомы Ходжкина народными средствами входит в общую терапию.

Лечение чистотелом

Чистотел заготавливают в апреле-мае во время цветения, желательно собирать растение в дали от дорог и загрязненных местностей. Корни нужно почистить ножом, мыть и мять корни не нужно. Выбрасывают только прошлогодние сухие и грязные листья. Растение нарезать кусками по 2-3 мм. на чистой доске, где не разделывалось мясо.

Стерилизованный 3-х литровый бутыль наполнить посеченным чистотелом и утрамбовать чистой скалкой. Горлышко бутля перевязать марлей и поставить настаиваться 3 дня при комнатной температуре в темном месте. Чистой деревянной палочкой прокалывать до дна содержимое банки 3-5 раз в день, как капусту при закваске.

На 4-й день с помощью соковыжималки выжать сок. Получится около 600-700 мл. сока чистотела. В постерилизованных бутылках (банках) поставить сок на 2 дня в темное место. Жмых растения поместить обратно в бутыль и добавить водки или крепкого самогона – 500-700 мл. Настоять – 8-9 дней в темноте. Затем настойку отделить от гущи и поставить ее настаиваться, как сок. Через 2 дня сок приобретет цвет чая, или мутного чая. Разлить по бутылкам сок и настой. Закрыть их полиэтиленовыми пробками и приклеить этикетку с датой изготовления.

Сок чистотела понадобится для лечения лимфомы Ходжкина (или любого онкозаболевания). Для лечения принимают:

1-2 степень – 1 ст. л. на 100 мл молока (кисломолочного продукта) – 1 раз на ночь. Можно еще далее запивать молоком – 100 мл. На курс понадобится 0,5 л или чуть больше;
3-4 степень – 1 ст. л. на 100 мл молока – 2 раза с интервалом 12 часов. Понадобится для курса 0,7 л. Считать этот прием основным лекарством.

Для профилактики болезни понадобится – 350 мл. После каждой выпитой бутылки сока делать анализ крови. После первой недели возможно обострение состояния, через неделю наступит улучшение, что покажет анализ крови.

Дополнительным (сопутствующим) лечением станет каштановое пиво. Для его приготовления:

каштаны (20-30 шт.), растущие в парке разделить на 2-4 части и сложить бутыль – 3 л;
приготовить смесь из трав: к чистотелу (5 ст. л.) добавить ромашку и календулу, тысячелистник и мать-и-мачеху – по 2 ст. л. Сбор (1 ст.) поместить в марлевый мешочек с кусочком кремния и уложить на дни бутля;
каштаны и траву залить сывороткой, добавить сметану (1 ст. л.);
горлышко бутля завязать марлей в 2 слоя и поставить на окно, но не под прямые лучи солнца;
как только начнется брожение (через 2-3 недели) нужно потреблять 1-2 ст./сутки, добавляя в бутыль талую воду и мед (сахар).

Последствия лечения и рецидив болезни

При современных методах лечения в последние 5-8 лет при лимфоме Ходжкина достигают продолжительной стойкой ремиссии (более 5 лет) и благоприятного прогноза для более половины больных от всех случаев. К самой малочисленной группе относятся больные с IA-IIА стадиями лимфомы. При небольшом объеме лечения длительность жизни 10 и более лет составляет 96-100%. В группу входят больные моложе 40 лет без факторов риска. Полную ремиссию констатировали у 93-95% больных, безрецидивное течение - у 80-82%, 15-летняя выживаемость – у 93-98% пациентов.

При наличии факторов риска у больных с IIА стадией, со IIБ и IIIA стадиями выживаемость без рецидивов в течение 5-7 лет после облучения составляет только 43-53%. Выживают пациенты исключительно за счет прогрессивного лечения рецидивов.

Если диагностирована лимфома Ходжкина, сколько живут пациенты промежуточной прогностической группы? По исследованиям 15-летняя выживаемость составила 69%. Риск рецидива лимфомы Ходжкина при получении радикальной лучевой терапии составил 35%, при получении комбинированного лечения – 16%.

Больным из неблагоприятной прогностической группы применяют полихимиотерапию. Полная ремиссия от эффективного лечения составляла 60-80%. Рецидив лимфомы Ходжкина после введения новых препаратов (Этопозида) в программу первой линии и сокращения интервалов между введениями составил 4-22%.

В последнее время чаще всего лечение проводят по программе ВЕАСОРР-14 с введением с 9 по 13 дни колониестимулирующих факторов в стандартных дозах и возобновлением курса на 15 день. Также проводят 8 циклов химии, затем облучение, как в режиме ВЕАСОРР – базовый. Эффект от программы ВЕАСОРР-14 аналогичен программе ВЕАСОРР-эскалированный при токсичности, равной с программой ВЕАСОРР-базовый. Но программа ВЕАСОРР-14 короче программ ВЕАСОРР-базовый и ВЕАСОРР - эскалированный, что дает ей дополнительное преимущество.

При применении радикального облучения после рецидивов полные ремиссии отмечают у 90% пациентов при использовании полихимиотерапии любого режима первой линии. Длительные ремиссии – у 60-70%, что зависит от объема поражения.

При диагнозе Ходжкина лимфома - продолжительность жизни больных с рецидивами после полихимиотерапевтического или комбинированного индукционного химиолучевого лечения зависит от характера лечения болезни и ответа на лечение.

Таких больных разделяют на три группы:

Первую группу составляют больные, у которых не было полной ремиссии после проведения первой программы лечения. Это первично-резистентные пациенты с медианой выживаемости – 1,3 года.
Вторую группу составляют пациенты с ремиссией в 1 год и медианой выживаемости – 2,6 года.
В третью группу входят больные с ремиссией более 1 года и медианой выживаемости 4.3 года.

После использования химии первой и второй линии по схемам СЕР, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM, DHAP повторные полные ремиссии (после первичной ремиссии до1 года) отмечают у 10-15% больных и у 50-85% пациентов с первичной ремиссией более 1 года. Однако после повторного лечения по программам первой и второй линии прожить более 20 лет статистически смогли лишь 11% больных, пациентов с первичной ремиссией более 1 года – 24%.

После высокодозной терапии выживаемость больных 3-5 лет с предшествующей ремиссией более 1 года и наличием хорошего общего состояния составляет 75%, у больных с ремиссией менее 1 года – 50%, у резистентных больных - 20%.

Такие прогностические признаки, как В-симптомы, экстранодальные поражения в рецидиве и длительность ремиссии менее 1 года влияют на 3-летнюю выживаемость. Если они отсутствуют, тогда три года могут прожить – 100% пациентов, наличие одного признака сокращает прогноз до 81%, наличие двух – до 40%, при трех – он составит 0%.

Инфекционные осложнения влияют на летальную токсичность высокодозной терапии. По разным исследованиям она достигает 0-13%, но при трансплантации во время третьего или последующего рецидива она достигает 25%. Из этого следует, что основное показание к высокодозной химии – первый ранний и второй рецидивы. Необходимо также специальное оборудование и обученный медперсонал.

Адекватное обследование и применение современных схем лечения полные ремиссии зафиксированы у 70-80% пожилых пациентов. Но сопутствующие болезни мешают проведению полного объема терапии. У таких больных 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет только – 43% при общем безрецидивном течении – 60%. Больные с наличием локальных стадий, получившие адекватное лечение, имеют прогноз 5-летней выживаемости – 90%.

Информативное видео

Осложнения и реабилитация

Несмотря на высокий процент 5-летней выживаемости по стадиям, имеющиеся осложнения ухудшают качество жизни и приводят к летальному исходу.

Самая серьезная проблема – вторичное онкообразование. Даже после 15-17 лет после первичной терапии лимфомы Ходжкина лимфогранулематоз может привести к смерти пациента. Системные болезни и лейкозы – возникают от последствий лучевой терапии, солидные опухоли – от облучения органов и тканей, где они и начинают расти. Поздние осложнения после лечения могут привести к смертности, что снижает 20-летнюю выживаемость на 20%.

Больные могут заболеть:

дисфункцией щитовидной железы;
сердечнососудистой патологией;
пульмонитом;
дисфункцией половых желез;
вторичными онкоболезнями.

Самое грозное осложнение – повторное злокачественное новообразование развивается и составляет:

вторичный миелоидный лейкоз – 2,2%;
неходшинская лимфома - 1,8%;
солидная опухоль - 7,5%.

Пик развития вторичных у больных с лимфомой Ходжкина наступает к 5-7 годам наблюдения. Солидные опухоли могут появляться в периоде от 5-7 лет до 20. Фактор риска – возраст старше 40 лет и радикальная лучевая терапия. Вторично могут развиваться опухоли в легких, желудке, ЩЖ, в молочной железе, возможна меланома. Курение при лимфоме Ходжкина увеличивает риск развития повторного рака..

Лимфоидной ткани с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем. Опухолевый субстрат лимфомы Ходжкина – клетки Рида – Штернберга (лакунарные гистиоциты) – большие полиплоидные клетки, содержащие многодольчатое ядро. Основная масса опухоли пораженного лимфоузла представляет собой гранулему со скоплениями лимфоцитов (среди них преобладают Т-клетки), гранулоцитов, гистиоцитов, эозинофилов, плазматических и ретикулярных клеток. Ткань пораженного лимфоузла пронизана фиброзными соединительнотканными тяжами, исходящими из капсулы.

Источник: okeydoc.ru

Заболевание названо в честь Томаса Ходжкина, который в 1832 году описал семь случаев болезни и предложил выделить в отдельную нозологическую единицу патологии, общей чертой которых является увеличение лимфатических узлов и селезенки, кахексия (крайнее истощение организма) и смертельный исход.

Адекватное и своевременное лечение позволяет получить хорошие результаты, добиться стойкой ремиссии удается более чем у 50% пациентов.

Средние показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина колеблются в пределах 0,6–3,9% у мужчин и 0,3–2,8% у женщин и составляют в среднем 2,2 случая на каждые 100 000 населения. Болезнь встречается во всех возрастах, среди детских онкологических заболеваний занимает третье место по распространенности.

Причины лимфомы Ходжкина

Этиологический фактор заболевания остается невыясненным. Предполагается, что лимфома Ходжкина является В-клеточной опухолью, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита , обусловленного гипофункцией тимуса.

Выделяют несколько предрасполагающих факторов:

инфекционные заболевания – клетки лимфатической системы начинают бесконтрольное деление и подвергаются мутациям под влиянием вирусов (герпевирусов, ретровирусов и др.);
врожденные заболевания иммунной системы – синдром Луи – Бар, синдром Вискотта – Олдрича и др.;
аутоиммунные заболевания – ревматоидный артрит , синдром Шегрена, целиакия , красная системная волчанка и др.;
генетическая предрасположенность – генетические маркеры не выявлены, но отмечается увеличение частоты лимфомы Ходжкина в семьях, где подобные заболевания уже диагностировались;
влияние канцерогенных химических веществ – бензолов, анилиновых красителей, солей тяжелых металлов, ароматических углеводородов пестицидов и др.;
работа, связанная с воздействием повышенной радиации, токов высокой частоты, облучения.

Формы заболевания

В основе классификации лимфомы Ходжкина лежит гистологическая характеристика пораженной ткани.

На ранних этапах заболевание, как правило, протекает без симптомов.

Выделяют четыре гистологических варианта лимфомы Ходжкина:

нодулярный (узелковый) склероз (типы 1 и 2) – самая распространенная форма заболевания, сопровождается образованием тяжей коллагена в лимфоузлах внутри полости грудной клетки, которые делят сформировавшуюся опухолевую ткань на множество участков округлой формы. Выявляются клетки Рида – Штернберга;
лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание) – классический вариант лимфомы Ходжкина, для которого характерно наличие большого количества лимфоцитов в пораженном органе. Клетки Рида – Штернберга единичны, часто встречаются клетки Ходжкина. Скопления лимфоцитов сливаются между собой и формируют участки диффузного роста, фиброз и некрозы отсутствуют. Наиболее часто поражаются шейные подмышечные, паховые лимфатические узлы;
лимфоидное истощение – в пораженной ткани преобладают клетки Рида – Штернберга, между ними заметны единичные вкрапления лимфоцитов, уровень которых постоянно снижается. Вариант лимфоидного истощения обычно соответствует IV стадии распространения болезни и характеризуется неблагоприятным течением;
смешанно-клеточный вариант – гистологическая картина представлена большим количеством лимфоцитов, эозинофилов, плазмоцитов, клеток Рида – Штернберга в пораженной ткани. Часто обнаруживаются очаги некроза, поля фиброза.

Источник: hematology.org

Стадии лимфомы Ходжкина

При установлении стадий лимфомы Ходжкина учитывают данные результатов обследования и биопсии, определяют количество вовлеченных в патологический процесс органов и тканей, распространенность процесса выше или ниже диафрагмы:

I – поражена одна группа лимфатических узлов;
I E – I + вовлечение в патологический процесс одного экстралимфатического органа;
II – поражены две или более группы лимфатических узлов по одну сторону (сверху или снизу) от диафрагмы;
II E – поражение лимфоидного органа с увеличением 1-2 групп лимфоузлов, локализация поражения – по ту же сторону относительно диафрагмы;
III – поражены несколько групп лимфатических узлов по обе стороны (сверху и снизу) диафрагмы;
III S – присоединяется поражение селезенки;
III Е – III + локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани;
IV – диффузное или диссеминированное (многофокусное) поражение одного или большего числа внутренних органов, которое может сопровождаться поражением лимфатических узлов.

Появление признаков биологической активности в период ремиссии указывает на начинающееся обострение.

IV стадия может иметь следующие варианты течения:

А – интоксикация отсутствует;
Б – признаки интоксикации, потеря массы тела за последние полгода;
а – биологическая активность по показателям анализов крови отсутствует;
б – биологическая активность выявлена.

Симптомы лимфомы Ходжкина

Первоначально патологический процесс развивается в лимфатических узлах. Они увеличиваются постепенно, опухолевый процесс распространяется и поражает другие органы и ткани. На ранних этапах заболевание, как правило, протекает без симптомов. По мере роста лимфоузлов они приобретают болезненность, и появляются симптомы, связанные со сдавливанием окружающих тканей и органов.

Местные признаки лимфомы Ходжкина:

увеличение лимфоузлов;
поражение внутренних органов.

Основной симптом лимфомы Ходжкина – лимфаденопатия (характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов). Поражаются лимфоузлы среднего и переднего средостения, иногда – тимус. Также поражение может затронуть любые органы, в процесс могут быть вовлечены селезенка, печень, кожа, костный мозг, легкие, плевра, костная ткань.

Общие симптомы лимфомы Ходжкина:

лихорадка, имеющая волнообразный характер;
повышенное потоотделение ночью (профузный ночной пот);
слабость, апатия ;
отсутствие аппетита;
резкая потеря веса без причины, снижение массы тела может достигать критических показателей;
снижение иммунитета, восприимчивость к инфекционным заболеваниям.

При выраженном увеличении лимфатических узлов грудной клетки развиваются следующие симптомы:

охриплость голоса;
ощущение тяжести в пораженной зоне;
дисфагия (нарушение глотания);
диспноэ (одышка);
кава-синдром (нарушение кровообращения в бассейне верхней полой вены);

В лечении лимфомы Ходжкина предпочтение отдается химиотерапии в сочетании с облучением, это дает максимальный эффект при минимальном количестве осложнений.

Когда процесс приобретает распространенный характер, появляются признаки поражения внутренних органов. Чаще всего обнаруживаются повреждения лимфатических узлов селезенки и печени. В результате увеличения этих внутренних органов происходит сдавление желудка и смещение почек. Вовлечение лимфатических узлов проявляется появлением болей в животе различной интенсивности.

Поражение легких, как правило, носит вторичный характер и является следствием перехода процесса с лимфатических желез средостения на легкие. Часто выявляется скопление жидкости в плевральных полостях.

Поражение нервной системы обнаруживается после экстенсивного распространения лимфогранулематоза в лимфатических железах и внутренних органах. Чаще всего встречаются поражения спинного мозга, при которых лимфогранулематозные элементы разрастаются в эпидуральной клетчатке и сдавливают спинной мозг. В таких случаях болезнь протекает как опухоль спинного мозга с проводниковыми расстройствами чувствительности, парезами и параличами, болями в конечностях.

Два основных пути поражения костной ткани – лимфогематогенное распространение и прорастание лимфогранулемы в костную ткань. Первичные костные повреждения выявляются на протяжении первого года болезни, вторичные изменения в костях проявляются через 1,5–2,5 года от начала болезни. Изменения скелета возникают при распространении процесса из прилежащих лимфатических узлов, плевры, средостения. Лимфогранулематозная ткань вызывает разрушение структуры кости и остеосклероз. Давление увеличенных лимфатических узлов на прилежащие нервные сплетения проявляются интенсивными болями в области позвоночника, в пораженных костях скелета.

При лечении больных с ранними и генерализованными стадиями заболевания лимфомы Ходжкина 5-летняя выживаемость, свободная от прогрессирования, составляет 90%, с III стадией – 60–80%, на IV стадии ремисии достигает менее 45% больных.

Отмечают также признаки биологической активности процесса, обусловленной продукцией цитокинов: повышение уровня сывороточного гаптоглобина, скорости оседания эритроцитов, содержания церулоплазмина и лактатдегидрогеназы, концентрации фибриногена выше референсных значений. Появление признаков биологической активности в период ремиссии указывает на начинающееся обострение.

Диагностика

Раннее выявление заболевания затруднено в силу того, что клинические симптомы не имеют строго определенного характера, а часто и вовсе отсутствуют.

Диагностика лимфомы Ходжкина основана на морфологической картине пораженного лимфатического узла или органа. Назначается рад исследований:

клинический осмотр и сбор анамнеза – особое внимание обращается на симптомы интоксикации, проводится пальпация всех периферических групп лимфатических узлов, селезенки и печени, осмотр носоглотки, миндалин;
биопсия пораженных лимфоузлов с гистологическим и иммуногистохимическим анализом биоптата. Критерием лимфомы Ходжкина является присутствие во взятом материале специфических клеток Рида – Штернберга, незрелых клеток Ходжкина;
лабораторные исследования – общий и биохимический анализ крови , скорость оседания эритроцитов , активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, почечные и печеночные пробы. В клиническом анализе крови обнаруживают повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз , возможна умеренная эозинофилия, увеличение концентрации фибриногена, тромбоцитоз, снижение содержания альбуминов. В начальной стадии болезни в анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, который по мере прогрессирования заболевания сменяется лейкопенией ;
лабораторная оценка функции щитовидной железы – при поражении шейных лимфатические узлов;
иммунофенотипические исследования опухолевой ткани – выявляют качественные и количественные нарушения Т-клеточного звена иммунитета.
рентгенологические исследования грудной клетки, скелета, желудочно-кишечного тракта – имеют ведущее значение в определении характера и выявлении локализации поражений;
УЗИ брюшной полости – с той же целью, что и рентгенография;
компьютерная томография, магниторезонансная томография шеи, органов грудной клетки, живота и таза – позволяет выявить наличие опухолевых образований в разных частях тела;
трепанобиопсия – проводится при подозрении на поражение костного мозга подвздошных костей;
остеосцинтиграфия – при повышенном уровне щелочной фосфатазы в сыворотке крови;
диагностическая лапаротомия – применяется для взятия биоптатов мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов.

Лечение лимфомы Ходжкина

Разработаны разные схемы терапии, их выбор осуществляется с учетом типа и степени поражения, длительности течения и тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии.

Предполагается, что лимфома Ходжкина является В-клеточной опухолью, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита, обусловленного гипофункцией тимуса.

Общая схема лечения лимфомы включает в себя два этапа:

стимуляцию ремиссии с помощью цикловой химиотерапии;
консолидацию ремиссии посредством радикальной лучевой терапии и поддерживающих циклов лекарственной терапии.

При планировании объема лечения учитываются неблагоприятные факторы, определяющие тяжесть и распространенность опухолевого процесса:

вовлечение трех и более зон лимфатических коллекторов;
массивное поражение селезенки и/или средостения;
наличие изолированного экстранодального поражения;
увеличение СОЭ более 30 мм/ч при наличии симптомов интоксикации и более 50 мм/ч при их отсутствии.

Применяются разные варианты лучевой терапии – от локального облучения первичных очагов поражения в сниженных дозах до облучения по радикальной программе всех лимфоузлов при IV A стадии. Для предотвращения распространения опухолевых клеток по лимфатической системе проводится облучение смежных с очагами поражения ее регионарных отделов.

Полихимиотерапия заключается в одновременном применении нескольких цитостатиков. Существуют разные схемы комбинированной химиотерапии (протоколы), препараты назначают длительными курсами. Лечение поэтапное, предусматривает проведение двухнедельных циклов с двухнедельными интервалами, после завершения шести циклов назначают поддерживающее лечение.

Предпочтение отдается химиотерапии в сочетании с облучением, это дает максимальный эффект при минимальном количестве осложнений. Сначала проводят вводную полихимиотерапию с облучением только увеличенных лимфоузлов, затем – облучение всех остальных лимфоузлов. После лучевого воздействия проводится поддерживающая химиотерапия по той или иной схеме. Интенсивное лечение в период улучшения уменьшает число поздних осложнений и увеличивает возможности терапии обострений.

Средние показатели заболеваемости лимфомой Ходжкина колеблются в пределах 0,6–3,9% у мужчин и 0,3–2,8% у женщин и составляют в среднем 2,2 случая на каждые 100 000 населения.

Если процесс локален и доступен для хирургического вмешательства, производится удаление селезенки, изолированных лимфоузлов, единичных конгломератов лимфатических узлов с последующим облучением на гамма-терапевтических установках. Спленэктомия также показана при глубокой депрессии кроветворения, препятствующей проведению цитостатического лечения.

В случае прогрессирования заболевания и неэффективности терапии показана пересадка костного мозга.

Возможные последствия и осложнения

Болезнь Ходжкина может иметь следующие осложнения:

сепсис;
рак головного или спинного мозга;
давление новообразования на дыхательные пути, приводящее к асфиксии ;
синдром верхней полой вены;
развитие механической желтухи (при сдавлении желчного протока);
иммунологические сдвиги;
кишечная непроходимость (при сдавлении кишечника лимфатическими узлами);
кахексия;
дисфункция щитовидной железы;
образование свищей периферических лимфатических узлов;
миокардиты и перикардиты;
вторичные злокачественные новообразования;
нарушение белкового обмена почек и кишечника;
побочные явления химиотерапии и облучения.

Прогноз

Адекватное и своевременное лечение позволяет получить хорошие результаты, добиться стойкой ремиссии удается более чем у 50% пациентов. Эффективность терапии предопределяется дифференцированным подходом к разработке схем лечения для разных групп пациентов, выделенных на основании неблагоприятных прогностических факторов.

При применении интенсивных программ клинический эффект, как правило, наблюдается уже в процессе первого цикла. При лечении больных с ранними и генерализованными стадиями заболевания лимфомы Ходжкина 5-летняя выживаемость, свободная от прогрессирования, составляет 90%, с III стадией – 60–80%, на IV стадии ремисии достигает менее 45% больных.

Болезнь Ходжкина встречается во всех возрастах, среди детских онкологических заболеваний занимает третье место по распространенности.

Неблагоприятные прогностические признаки:

массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре;
лимфоидное истощение;
одновременное поражение трех и более групп лимфатических узлов;
расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки.

Профилактика

Специальные меры первичной профилактики болезни Ходжкина не разработаны. Особое внимание уделяется вторичной профилактике – предотвращению рецидивов. Людям, перенесшим лимфому Ходжкина, рекомендуется исключить физио-, электро- и тепловые процедуры, избегать физических перегрузок, инсоляции, им противопоказана работа, связанная с воздействием вредных производственных факторов. Для предупреждения снижения количества лейкоцитов проводятся переливания крови. С целью предотвращения нежелательных явлений женщинам рекомендуется планировать беременность не ранее чем через два года после выздоровления.

Видео с YouTube по теме статьи:

Определение . Лимофма Ходжкина - злокачественная опухоль лимфоидной ткани со специфической гранулематозной морфологической структурой, представленной опухолевыми клетками Рид-Штернберга, лимфоцитарными и гистоцитарными клетками.

Эпидемиология . Составляет почти 60 % всех лимфом. Заболеваемость лимфомой Ходжкина составляет по России 5,1 на 1 000 000 населения в год, в мире 4-6 на 1 000 000. Мальчики болеют несколько чаще, чем девочки. Для детей характерны два пика заболеваемости: в 5-7 и 13-15 лет.

Классификация ВОЗ 2008 г. на основании морфологических, иммунологических, генетических характеристик разделяет лимфома Ходжкина на 2 формы: лимфома Ходжкина нодулярного типа с лимфоидным преобладанием и классическую лимфому Ходжкина.

Классическая лимфома Ходжкина делится на варианты: модулярный склероз, смешанно-клеточную, лимфоидное истощение и лимфому Ходжкина, богатую лимфоцитами. Нодулярный тип с лимфоидным преобладанием и классическая лимфома Ходжкина отличаются по клиническим характеристикам (возраст больных, локализация очагов поражения, прогноз), морфологическим признакам, данным иммунофенотипирования, генетическим особненностям, включая ассоциацию с вирусом Эбштейна-Барр. Выделение отдельных вариантов лимфомы Ходжкина необходимо проводить при исследовании первичного очага поражения до начала лечения.

1. При варианте лимфоидного преобладания пораженная ткань состоит, главным образом, из мелких лимфоцитов и эпителиоидных гистиоцитов. Диагностические клетки Рид-Штернберга встречаются редко. Большинство клеток Рид-Штернберга со складчатыми, скрученными или дольчатыми ядрами, так называемые «клетки воздушной кукурузы». В зависимости от морфологической картины выделяют два подварианта: нодулярный и диффузный. Иммунофенотипическая оценка L & Н клеток одновременно демонстрирует экспрессию В-лимфоцитарных антигенов (CD19, CD20, CD22, CD79a), что обусловливается их происхождением от В-лимфоцитов. При нодулярном подварианте опухолевым субстратом являются L & Н клетки, являющиеся В-клетками фолликулярного происхождения и экспрессирующие PAX 5+, CD45+, CD20+, ЕМА+/-, BCL-6+/-, J-цепи +/-. При классическом варианте опухолевые клетки имеют фенотип PAX 5+, CD45-, CD15+, CD30+, ЕМА-, BCL-6-, J-цепи-. Клиническая манифестация вялотекущая, с поражением, как правило, одной группы лимфатических узлов.
2. Нодулярный склероз - наиболее распространенный гистологический вариант. При окраске гематоксилином и эозином выявляются эозинофильные коллагеновые волокна различной ширины, окруженные голубыми лимфоидными узелками. Некоторые клетки кажутся окруженными прозрачными участками. Они называются лакунарным вариантом клеток Рид-Штернберга и образуются в результате процесса фиксации. Нодулярный склероз делится на два I и II типы (согласно критериям Британской гистологической градации). Нодулярный склероз II типа встречается в 2 раза реже, чем нодулярный склероз I типа. При II типе встречаются области, обедненные лимфоцитами, или большое число различных по форме гигантских клеток Рид-Штернберга. Этот подвариант сопровождается более плохим прогнозом, чем при I типе. Данный процесс может вовлекать нижние шейные, надключичные и средостенные лимфатические узлы. Из-за обилия коллагена рентгенографический вид, особенно в средостении, может медленно возвращаться к нормальному, даже когда пациент отвечает на терапию.
3. Смешанно-клеточный вариант - 2-й по частоте встречаехмости. Характеризуется большим количествохм клеток Рид-Штернберга, окруженных реактивными гистиоцитами, мелкими лимфоцитами и мелкими очагами некроза. При ИГХ-исследоватии определяется значительное количество CD15+, CD30+, МиМ.1+ опухолевых клеток. Часто встречается фокальное или частичное поражение лимфатических узлов.
4. Лимфоидное истощение характеризуется снижением числа лимфоцитов в пораженной лимфоидной ткани и очагами некрозов. Этот вариант может проявляться синдромом истощающей лихорадки и часто наблюдается при поражении тканей ниже диафрагмы и инфильтрации костного мозга. Этиология и патогенез. Различными эпидемиологическихми и серологическими исследованиями показана взаимосвязь между вирсом Эбштейна-Барр и развитием лимфомы Ходжкина. У значительного процента больных имеется повышенный титр антител к вирусу Эбштейна-Барр, что свидетельствует о взагшосвязи и роли вируса is патогенезе. Эта теория подтверждается наличиехм генома вируса Эбштейна-Барр в клетках Рид-Штернберга. В тех случаях, когда болезнь ассоциируется с вирусом Эбштейна-Барр, вирус локализуется в клетках Рид-Штернберга, определяется латентная продукция вируса Эбштейна-Барр и ВЭБ-инфекция носит клональный характер. Как типичные клетки Рид-Штернберга, так и их вариации экспрессируют ядерный антиген ВЭБ1; антиген второго типа, капсидный антиген, ранний и мембранный антигены не определяются. Процент вирус-ассоциированных случаев зависит от возраста, пола, этнической принадлежности, гистологического типа и уровня развития страны. Так, ВЭБ-позитивные опухолевые геномы чаще встречаются у детей младше 10 лет и у детей, живущих в развивающихся странах. В то же врехмя не представляется возможным выделить вирус Эбштейна-Барр как единственный фактор, способствующий развитию лимфомы Ходжкина. Болезнь может являться результатом множества патологических процессов, включающих как вирусную инфекцию, так и экспозицию генетически предрасположенного субъекта к другим канцерогенам.

Развитие иммуногистологии и молекулярной биологии позволило по-новому взглянуть на природу и клональность этих атипичных многоядерных гигантских клеток. Наличие идентичной генной перестройки в 90% клеток Рид-Штернберга и в 100% лимфогистиоцитарных клеток доказывает их В-клеточную природу. ИГХ-исследования указывают на 2 основных иммунологических фенотипа злокачественных клеток при лимфоме Ходжкина. Первый иммунофенотип характеризуется экспрессией CD20 и J-цепей и отсутствием CD30 и CD15.

Иммуыофенотип II отличается экспрессией CD30, частой экспрессией CD15 и постоянным отсутствием J-цепи. Лимфогистиоцитарные клетки имеют иммунофенотип I, в то время как клетки Рид-Штернберга - фенотип И. Различные сочетания иммунофенотипов, по всей видимости, и определяют гистологический подтип лимфомы Ходжкина. Характерной особенностью лимфомы Ходжкина является наличие цитокинпродуцирующих клеток и клеток, являющихся для них мишенью.

Клиническая картина лимфомы Ходжкина весьма разнообразна. Заболевание может начаться на фоне полного благополучия, и больной случайно обнаруживает у себя увеличение лимфатических узлов. Наиболее часто заболевание начинается с увеличения шейных, надключичных и несколько реже аксиллярных лимфоузлов. В 15-20% случаев заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения.

Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы. Поврежденные лимфатические узлы более плотные, чем воспалительные. Клинические проявления поражения того или иного органа вносят свой вклад в общую картину заболевания. При вовлечении внутригрудных лимфатических узлов пациенты могут отмечать непроизводительный кашель или другие симптомы трахеального или бронхиального сжатия. Наиболее частой (проверено в четверти случаев) локализацией экстранодальнх поражений при лимфоме Ходжкина является легочная ткань. Первичное проявление в поддиафрагмальной области редко и встречается только приблизительно в 3% случаев.

Неспецифические симптомы могут включать усталость, анорексию и небольшую потерю в весе. Три определенных симптома, свидетельствующих о генерализации процесса, коррелируют с прогнозом: необъяснимая лихорадка выше 38,0 °С, необъясненная потеря в весе 10% в течение предыдущих 6 месяцев, проливные ночные поты. Некоторые исследователи считают, что поты менее прогностически важны, чем другие системные симптомы. Лихорадка, как правило, является одним из ранних симптомов заболевания. Патогномоничного типа лихорадки для лимфомы Ходжкина нет, но наиболее характерным является перемежающийся, волнообразный тип лихорадки. Повышение температуры часто сопровождается ознобами, а ее снижение - проливными потами. Повышенная потливость, особенно в ночные часы, достаточно часто отмечается у больных лимфомой Ходжкина. Примерно у трети больных бывает кожный зуд.

Столь же часто, как и легочная ткань, поражается костная система. Чаще поражаются плоские кости - позвонки, грудина, кости таза, ребра, затем трубчатые кости. Специфическое поражение костного мозга является редким (около 10 %) проявлением при лимфоме Ходжкина.

Классификация лимфомы Ходжкина по стадиям:
1 .Стадия I. Поражение одиночного регионарного лимфатического узла или одиночная локализация процесса за пределами лимфатического узла.
2. Стадия II. Поражение двух или более регионарных лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы. Может также включать внелимфатическую локализацию процесса.
3. Стадия III. Поражение регионарных лимфатических узлов или внелимфатическая локализация процесса по обе стороны диафрагмы.
4. Стадия IV. Диссеминированное поражение одного или более нелимфоидных органов или тканей, с наличием или отсутствием поражения лимфатического узла.

Поражение легкого, ограниченное одной долей или корнем легкого, в сочетании с лимфаденопатией на той же стороне либо односторонний плевральный выпот с или без поражения легкого, но с прикорневой лимфаденопатией, расцениваются как локальное экстралимфатическое распространение болезни.

Поражение печени и костного мозга всегда расцениваются как диффузное экстранодальное распространение болезни (IV стадия).

Кроме стадии и симптомов интоксикации, для выбора тактики и объема лечения больных Германская группа по изучению болезни Ходжкина рекомендует использовать группу прогностических факторов, так называемых «факторов риска», которые в большей или меньшей степени определяют прогноз заболевания.

К ним относят:
- экстранодальное поражение в пределах, обозначаемых символом Е;
- конгломераты лимфатических узлов > 10 см в диаметре;
- расширение тени средостения на ренгенограммах увеличенными лимфатическими узлами более чем на 1/4 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте;
- массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов или диффузное поражение увеличенного органа);
- поражение 3 и более зон лимфатических узлов;
- ускорение СОЭ выше 30 мм/ч в стадии В.

Диагностика
Анамнез . Жалобы на проливные поты, необоснованное повышение температуры и увеличение периферических лимфатических узлов.

Физикальные исследования . При осмотре отмечается увеличение пери-ферических лимфатических узлов, возможно ослабленное дыхание (при поражении легких и развитии ателектазов), редко выявляется увеличение печени и селезенки.

Лабораторно-инструментальные исследования . Изменений периферической крови, специфичных для лимфомы Ходжкина, нет. Отмечаются: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз (50% случаев), на поздних этапах - лимфопения и анемия. Примерно в 20% случаев отмечается эозинофилия, особенно у больных с кожным зудом. Также были выявлены некоторые аутоиммунные нарушения, встречающиеся при лимфоме Ходжкина: нефротический синдром, аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная нейтропения, аутоиммунная тромбоцитопения. В 1-2 % лимфома Ходжкина может встречаться сочетание аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопении.

Миелограмма у больных лимфомой Ходжкина не имеет существенных отклонений от нормы. Для выявления возможного поражения костного мозга необходимо выполнять гистологическое исследование. У пациентов с лимфомой Ходжкина часто отмечаются расстройства иммунной системы в момент постановки диагноза, которые могут сохраняться длительное время после завершения терапии. Может снижаться активность NK-клеток, увеличиваться чувствительность Т-супрессоров, также в процессе лечения обычно снижается гуморальный иммунитет.

Рентгенография грудной клетки проводится в двух проекциях, позволяет выявить увеличение лимфоузлов средостения, инфильтраты в легких, наличие выпота в плевральную полость. УЗИ органов брюшной полости, лимфоузлов необходимо проводить как с диагностической целью, так и для проведения динамического контроля. Компьютерная томография шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза позволяет точно верифицировать наличие и характер поражения.

Радиоизотопная диагностика применяется для подтверждения наличия костных поражений (с технецием). Сцинтиграфия с цитратом галлия является объективным тестом оценки эффективности диагностики поражения лимфатических узлов, а также контролем для состояния ремиссии. Для подтверждения диагноза исследование тканей проводится цитологически (отпечатки опухоли), гистологически, иммуногистохимически и в сомнительных случаях (для дифференциальной диагностики с неходжскинской лимфомой) молекулярно-генетически. Дифференциальная диагностика проводится с неходжскинской лимфомой, назофарингеальной карциномой, саркомой мягких тканей, тимомегалией, реактивными гиперплазиями.

Показания к консультации других специалистов: кардиолог, невропатолог.

Пример формулировки диагноза: лимфома Ходжкина, модулярный склероз, III стадия.

Лечение . Цель - максимальная эрадикация опухоли.

В 90 гг. было показано, что при лечении прогностически благоприятных вариантов лимфомы Ходжкина выживаемость больных не ухудшалась при уменьшении количества курсов химиотерапии, дозы лимфомы Ходжкина. Понятие о благоприятном варианте отличалось в различных исследованиях, однако, как правило, к этой группе больных относились пациенты с локализованными процессами, отсутствием В-симптомов и небольшим объемом опухоли. Например, к такой категории могли быть отнесены больные с поражением лимфоузлов средостения, если их максимальное увеличение, выявленное при рентгенологическом обследовании, не превышало 33 % по отношению к размеру грудной полости. Несколько законченных в этот период педиатрических исследований, применявших в программе лечения таких больных только химиотерапия, показали, что безрецидивное течение составило 60-92%. В качестве химиотерапии использовались программы МОРР, ABVD, СОРР и их комбинации. Больные получали от 6 до 12 курсов химиотерапии.

К больным с неблагоприятными прогностическими признаками относятся пациенты, имеющие В-симптомы, большую опухолевую массу, эктранодальные очаги поражения и стадию заболевания III-IV. Один из стандартных подходов заключается в использовании неперекрещивающихся режимов химиотерапии МОРР/ABVD в течение 6 мес. В последние годы МОРР часто замещается на СОРР, поскольку циклофосфан имеет меньшую миелотоксичность и менее канцирогенен, чем мехлоретамин. После окончания химиотерапии проводится лучевая терапия на зоны поражения в дозах от 15 до 25 Гр. При такой тактике бессобытийная выживаемость обычно колеблется от 77 до 87 %.

Стремление улучшить и так удовлетворительные результаты лечения лимфомы Ходжкина привело к разработке более интенсивных программ химиотерапии для больных с неблагоприятным прогнозом заболевания. Эскалированный ВЕАСОРР представляет собой режим, превосходящий по своей эффективности комбинацию СОРР/ABVD и имеющий приемлемую токсичность.

Дозы химиопрепаратов, используемых в ВЕАСОРР:
- блеомицин - 10 U/м2 в 7-й день; о эопозид - 200 мг/м2 в 0,1, 2-й день;
- доксорубицин - 35 мг/м2 в 0-й день;
- циклофосфан - 1 200 мг/м2 в 0-й день;
- МЕСНА - 240 мг/м2 внутривенно через 3 и 6 ч после введения циклофос-
фана;
- винкристин - 2 мг/м2 в 7-й день;
- прокарбазин - 100 мг/м2 per os в 0-6-й дни;
- преднизолон - 20 м/м2 per os в 0-13-й дни;
- Г-КСФ - 5 мкг/кг в день после 8-го дня до повышения уровня лейкоцитов более 1 000.

Немедикаментозное лечение . Лимфома Ходжкина - заболевание, чувствительное к лучевой терапии. В современных педиатрических протоколах применяется тактика использования низких доз и облучения только вовлеченных в процесс областей. При этом доза для программных больных, как правило, колеблется в диапазоне от 15 до 20 Гр. Рекомендуемые разовые дозы составляют 1,5-1,8 Гр.

Рецидивы заболевания . Подавляющее большинство рецидивов развивается в течение первых 3 лет, однако встречаются и поздние рецидивы. Около 50% пациентов могут быть излечены, если прогрессирование заболевания развилось через год после окончания первичной терапии. Если рецидив возник раньше или имеется повторный рецидив, то прогноз существенно ухудшается. Для этих пациентов методом выбора является высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток. В качестве режимов химиотерапии, при помощи которых может быть достигнуто сокращение опухоли, не потенцируется кардиологическая токсичность, осуществлен сбор периферических стволовых клеток, эффективны комбинации.

При лечении рецидивов лимфомы Ходжкина также применяется и аллогенная трансплантация. Этот вид лечения сопровождается меньшим процентом рецидивов заболевания, по всей видимости благодаря наличию механизма «трансплантат против опухоли». Однако летальность от самой трансплантации превышает таковую при аутотрансплантации, что в конечном итоге выражается в идентичных результатах.
В последние годы начинают изучаться режимы со сниженной токсичностью и тандем трансплантации, когда после стандартной аутотрансплантации следует аллогенная с немиелоаблативными режимами. Изучаются также подходы с использованием адаптивной иммунотерапии.

Показания к консультации других специалистов: при появлении кардиомиопатии, обусловленной антрациклинами, показана консультация кардиолога, при эндокринных нарушениях (аменорея, азооспермия, гипотиреоидизм), возникающих после облучения, необходима консультация эндокринолога.

Примерные сроки нетрудоспособности: 4-8 мес. интенсивной терапии.

Дальнейшее ведение . Наблюдение врачом-онкогематологом один раз в 2 мес. в течение 2 лет, затем один раз в 4 мес. (3 года), далее один раз в 6 мес. (5 лет). Необходимое обследование: общий и биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов, радиоизотопное исследование лимфоузлов.

Информация для пациента. Охранительный режим (ограничивать физические нагрузки, избегать проведение физиотерапии, избыточной инсоляции).

Прогноз. Благоприятный. При применении интенсивных режимов химиотерапии у больных с III-IV стадиями заболевания бессобытийная выживаемость составляет 90-95 %.

В заключение подчеркнем, что лимфома Ходжкина у детей является заболеванием, при котором выздоровление является правилом, а не исключением, и, следовательно, рискадаптированная терапия, основанная на современной диагностике и знаниях, накопленных за десятилетия, должна способствовать не только излечению максимального количества пациентов, но и уменьшению нежелательных последствий терапии.

Напечатать